交通事故自行和解 保險公司可拒賠嗎？

法院：賠償金額未超出保險責任范圍的，保險公司應承擔保險責任

近日，新京報記者獲悉，北京市東城區人民法院審理的一起涉交通肇事案件中，肇事方與受害方在交通事故后自行和解并賠償105萬元，此后肇事方向保險公司申請理賠，雙方就理賠標準存在爭議。法院審理認為，肇事方和解賠償的金額未超出保險責任范圍，判決保險公司支付理賠款105萬元。

案情

交通事故后自行和解 保險理賠惹爭議

新京報記者了解到，2022年2月14日，趙某駕駛車輛在河北省三河市行駛時，不慎撞倒六十多歲的行人羅大媽。后羅大媽被送醫救治，2022年2月23日，羅大媽經醫院搶救無效死亡。經交管部門認定，趙某對此次交通事故負全部責任。

事故發生后，趙某與羅大媽的直系親屬簽訂了和解協議，雙方協議約定由趙某向羅大媽家屬支付死亡賠償金、醫藥費、喪葬費等105萬元。2022年4月8日，趙某向羅大媽家屬支付了105萬。

此前，趙某曾在某保險公司投保機動車交通事故責任強制保險及機動車商業保險，其中交強險責任限額為：死亡傷殘賠償限額180000元，醫療費用賠償限額18000元，財產損失賠償限額2000元。第三者責任保險限額為2000000元。

在向羅大媽家屬支付105萬后，趙某找到保險公司理賠，要求保險公司支付105萬元。保險公司雖然認可交通事故發生在保險期間，屬于保險責任的范圍，但是對趙某主張的理賠費用不予認可。雙方曾就理賠金額進行溝通，但始終無法達成一致意見。多次溝通無果后，趙某起訴至保險公司所在地法院北京市東城區人民法院，要求保險公司支付理賠款105萬元。

趙某認為，事故發生在保險期內，且自己和解支付的費用并未超出保險責任范圍，保險公司應當支付理賠款。

保險公司辯稱，案涉交通事故發生在河北省，應當按照河北省標準計算死亡賠償金和喪葬費。此外，鑒定報告顯示交通事故與羅大媽死亡存在因果關系，但原因力大小為次要原因，公司僅同意賠償喪葬費和死亡賠償金三分之一的金額。

關于死亡賠償金，趙某主張按照北京市上一年度城鎮居民人均可支配收入標準，即88650元×14年，計算為1241100元。保險公司對北京市上一年度城鎮居民人均可支配收入88650元的標準不持異議，但不同意使用該標準。

裁決

未超出保險責任范圍 法院判決賠付

東城法院經審理認為，雙方形成保險合同關系，該法律關系不違反法律、行政法規強制性規定，合法有效。現涉案車輛在保險期間內發生交通事故，保險公司應當在其保險責任范圍內賠償被保險人的損失。鑒于被保險人與案外人已經達成和解協議，本案爭議焦點為和解協議確定的金額是否合理，是否在保險公司應當承擔的保險責任范圍內。對此，雙方存在以下爭議：羅大媽自身疾病是否影響賠償金額的計算，損害賠償的標準按照北京市標準還是河北省標準計算。

關于羅大媽自身疾病是否影響賠償金額的計算，法院認為，根據《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條第一款第(二)項規定，機動車與非機動車駕駛人、行人之間發生交通事故，非機動車駕駛人、行人沒有過錯的，由機動車一方承擔賠償責任；有證據證明非機動車駕駛人、行人有過錯的，根據過錯程度適當減輕機動車一方的賠償責任。根據《中華人民共和國民法典》第一千一百七十三條規定，被侵權人對同一損害的發生或者擴大有過錯的，可以減輕侵權人的責任。該案中，雖然羅大媽的個人體質狀況對損害后果的發生具有一定的影響，但并不屬于法律規定的過錯，羅大媽不應因個人體質狀況對交通事故造成的損害而自負相應責任。因此，交通事故與羅大媽死亡存在因果關系，在計算賠償金額時不宜做相應扣減。

關于計算標準應按照北京市標準還是河北省標準，法院認為，雖然案涉事故發生在河北省，但法院作為受訴法院對本案具有管轄權，趙某主張按照北京市標準計算損失并已實際支付賠償金，不違反法律相關規定。

最終，法院認為，按照北京市標準計算的損害賠償金額超過趙某主張的金額，對趙某主張的金額予以支持，判決保險公司向趙某支付保險理賠款105萬元。判決后，雙方當事人都未上訴，判決已生效。

法官提示

發生事故后

被保險人應及時

向保險公司報案

法官表示，第三者責任保險是以被保險人對第三者依法應負的賠償責任為保險標的的保險。一般情況下，保險公司賠償的范圍就限定為被保險人依法應負的賠償責任，對于超出被保險人責任范圍的自愿和解部分，保險公司不承擔保險責任。但是，根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(四)》第十九條規定，如果被保險人與第三者對賠償責任達成的和解協議經保險人認可的，保險公司應當在保險合同范圍內依據和解協議承擔保險責任。

該案中，經過審理和計算，趙某自行達成的和解賠償金額未超過保險責任的范圍，最終申請理賠金額得到支持。但實踐中，很多被保險人對自身應承擔的賠償責任無法準確判斷，導致和解賠償的金額超出保險責任范圍，保險無法完全覆蓋。因此，在發生事故后，被保險人應及時向保險公司報案，讓保險公司盡早參與到被保險人與第三者的和解或者訴訟中，能夠更專業地判斷和計算責任范圍，盡可能讓保險覆蓋賠償金額，這樣既能更好地發揮保險的保障作用，也能避免后續理賠產生的爭議。